Laparoscopia
Introduzione
La laparoscopia è una moderna tecnica chirurgica consolidata e ritenuta oggi il Gold Standard nel trattamento delle patologie ginecologiche.
Il Malzoni Research Hospital utilizza tale metodica dal 1995 per il trattamento di tutte le patologie ginecologiche. La laparoscopia è un intervento chirurgico specialistico che permette l’esecuzione di trattamenti ginecologici senza l’apertura della parete addominale, utilizzando alcune piccole incisioni sulla cute.
Giovandosi dei progressi tecnologici e della miniaturizzazione della strumentazione è possibile per l’equipe operatoria eseguire la procedura chirurgica osservando le immagini su di un monitor utilizzando da 2 a 3 strumenti molto sottili attraverso piccole incisioni nella porzione bassa dell’addome, che permettono di eseguire i tempi chirurgici.
Al termine dell’intervento gli accessi cutanei verranno chiusi con punti di sutura (in genere riassorbibili) che non necessitano la rimozione.
Cenni storici
La chirurgia laparoscopica in ginecologia nasce in Europa nel 1940 ad opera di Palmer il quale usò l’endoscopia per esaminare le tube nei casi di infertilità.
Inizialmente tale tecnica venne utilizzata esclusivamente a scopo diagnostico al fine di evitare inutili laparotomie esplorative, ad esempio per effettuare diagnosi in casi di sospetta appendicopatia o gravidanza extrauterina.
Negli anni settanta, la scuola tedesca di Semm (1970) e quella francese di Bruhat e Manhes aprivano all’endoscopia nuove possibilità in campo terapeutico.
I primi interventi effettuati furono per patologia annessiale (cisti ovariche, aderenze ed occlusioni tubariche) e per le gravidanze extrauterine. Migliorando lo strumentario chirurgico e sviluppandosi le tecniche di sutura fu possibile ampliare la gamma degli interventi effettuabili.
Nel 1979 Kurt Semm descriveva la prima miomectomia laparoscopica: all’enucleazione meccanica del mioma seguiva l’applicazione di punti di sutura. Negli Stati Uniti, nel 1989 Harry Reich effettuava la prima isterectomia totalmente laparoscopica.
Tecnica chirurgica
L’intervento viene eseguito in anestesia generale (con intubazione oro-tracheale) mediante sottili strumenti chirurgici ed un’ottica (telecamera) che vengono inseriti in addome attraverso microincisioni di diametro variabile dai 5 ai 12 mm. La procedura richiede sempre la distensione della cavità addominale con una miscela gassosa di CO2 che viene rapidamente riassorbita al termine dell’intervento. La durata dell’intervento varia in rapporto all’impegno della regione anatomica. Come di routine per tutte le procedure chirurgiche viene posizionato un accesso venoso per la somministrazione dei farmaci necessari.
Viene posizionato anche a sedazione avvenuta un catetere vescicale che generalmente viene rimosso nell’immediato postoperatorio prima del risveglio a meno che non vi sia la necessità di mantenerlo per specifiche esigenze cliniche. Potrebbe essere necessario al termine dell’intervento il posizionamento di un drenaggio addominale e/o di un sondino naso-gastrico da rimuovere nei giorni successivi. Per alcune procedure sulle vie urinarie può rendersi necessario il posizionamento di uno stent ureterale (mono o bilaterale) un dispositivo interno che mantiene pervio l’uretere e non è pertanto visibile dall’esterno da rimuovere anch’esso con tempistiche variabili in base alle esigenze cliniche.
Molto raramente possono essere necessarie eventuali trasfusioni di sangue/plasma. Benché il rischio di necessità sia estremamente contenuto la nostra struttura è dotata di Terapia Intensiva Postoperatoria (T.I.P.O.) con personale anestesiologico ed infermieristico dedicato h24. La ripresa della normale alimentazione nel postoperatorio è condizionata dalla fisiologica ripresa dell’attività intestinale.
È generalmente molto precoce a meno di procedure chirurgiche dirette sulle anse intestinali per le quali può essere necessario un intervallo temporale lievemente maggiore. A condizioni cliniche permittenti viene incoraggiata la mobilizzazione precoce per favorire una più rapida ripresa postoperatoria. Generalmente la degenza media dal ricovero al momento della dimissione è di 48-72h può estendersi fino a 7 gg o oltre per interventi più complessi (intestino-vie urinarie-vescica).
E’ frequente una sensazione di moderata dolenzia in corrispondenza delle cicatrici cutanee generalmente di breve durata e controllabile con i comuni analgesici. Comune anche una dolenzia in sede clavicolare legata ad una irritazione del nervo frenico anch’essa transitoria. È possibile che nel postoperatorio la paziente possa manifestare parestesie/ipoestesie cutanee cioè sensazioni soggettive di lieve alterazione della sensibilità cutanea (senso di “addormentamento”, formicolio, sensazione di calore) soprattutto in sede addominale o agli arti inferiori (interno coscia). Tali effetti sono generalmente dovuti alla posizione assunta in corso di intervento e tendono risolversi nella maggior parte dei casi spontaneamente in alcuni giorni più raramente possono perdurare per alcune settimane.
Nella nostra struttura disponiamo anche di un servizio di anatomia patologica per esame istologico estemporaneo (intraoperatorio) benché la valutazione definitiva sia demandata comunque alla verifica degli esiti istologici definitivi. Le nostre sale operatorie sono dotate di strumentazione di ultima generazione completamente dedicate alla chirurgia endoscopica avanzata e dispongono altresì di dispositivi per la visione chirurgica 3D che consente ulteriori vantaggi in termini di visione e dunque di accuratezza dell’atto operatorio.
Vantaggi e Complicanze
La laparoscopia presenta notevoli vantaggi rispetto alla chirurgia tradizionale.
La LAPAROSCOPIA (tecnica chirurgica con approccio mini invasivo) è attualmente riconosciuta per la maggior parte degli interventi ginecologici come “gold standard” (trattamento di scelta) per gli indiscussi vantaggi rispetto alla tecnica laparotomica (chirurgia tradizionale ad addome aperto):
- Magnificazione della visione con maggiore precisione chirurgica
- Minor perdita ematica
- Minor rischio di aderenze postoperatorie
- Minor dolore postoperatorio
- Rapido recupero e minore durata della degenza
- Miglior risultato estetico
Anche la laparoscopia, come tutti gli atti medici e chirurgici, può presentare dei rischi.
Nella nostra casistica il rischio di complicanze intra e postoperatorie è contenuto. I rischi correlati all’intervento possono essere generici specificamente correlati alla tecnica laparoscopica o alla procedura chirurgica (a seconda dell’area/organo interessati).
- infettivi
- emorragici
- trombotici
- anestesiologici
I rischi generici come per tutte le procedure chirurgiche sono anche condizionati negativamente (aumentano) da eventuali patologie concomitanti della paziente. Tra questi i più comuni sono le complicanze infettive ed emorragiche.
La febbre nell’immediato postoperatorio è comune e può essere associata al processo infiammatorio tipicamente connesso alla procedura chirurgica. Qualora sia persistente può essere spia di un processo infettivo sovrapposto con necessità di eventuali approfondimenti diagnostici (strumentali e laboratoristici) atti ad identificarne l’origine. Generalmente si risolve con la somministrazione di adeguata terapia antibiotica ed antiinfiammatoria rara la necessità di reintervento. Il rischio di emorragia intraoperatoria è estremamente contenuto e qualora si verifichi viene prontamente controllato in sede di intervento. Normalmente anche qualora si realizzi tale evenienza la stessa può essere risolta mantenendo un approccio laparoscopico solo in rarissimi casi può richiedere la necessità di conversione laparotomica (<0,01%). Lievemente maggiore ma comunque estremamente contenuto il rischio di un sanguinamento addominale postoperatorio. Spesso trattasi di fenomeni autolimitanti che però possono talvolta a seconda dell’entità richiedere emotrasfusioni in associazione ad altra terapia medica. Rara la possibilità di reintervento. Più frequente ma comunque contenuto il rischio di un’eventuale raccolta ematica organizzata (ematoma o soffusione) nello spessore della parete addominale in prossimità delle cicatrici chirurgiche. Anche in tali casi trattasi di fenomeni generalmente autolimitanti che però possono talvolta a seconda dell’entità richiedere drenaggio percutaneo in associazione ad eventuale terapia medica. Rara la possibilità di reintervento.
Come per tutte le procedure chirurgiche inoltre va informata la paziente di un eventuale rischio di exitus estremamente remoto in associazione all’intervento e comunque rarissimo anche in caso di eventuali complicanze postoperatorie.
- Lesione di un grosso vaso arterioso o venoso.
- Lesione intestinale e conseguente peritonite.
- Embolia gassosa
- Enfisema parietale
- Pneumotorace
- Ernie da incisione
- Disseminazione cellulare da patologie non benigne
L’estrazione dalla cavità addominale di tessuti e/o organi sospetti per non benignità (es. miomi ad alta cellularità, utero di grosso volume, cisti annessiali dubbie) prevede l’utilizzo di dispositivi ad hoc (sacchetti o endobag dedicati di dimensioni idonee). Tale procedura consente di evitare la disseminazione di eventuali cellule neoplastiche in quanto le manovre chirurgiche (inclusa la frammentazione-morcellazione dei miomi o dell’utero) vengono effettuate all’interno del sacchetto che protegge ed isola le superfici peritoneali.
- Emorragia intra o post-operatoria con necessità di trasfusione (molto basso <1%).
- Danno ureterale (<1%).
- Danno vescicale (1%)
- Perforazione intestinale (<2%)
- Fistole intestino-vaginale vescico-vaginale o intestino-vescicale (2%)
- Deiscenza della sutura vaginale (4%)
- Danno neurologico (<1%)
- Infezione o erosione/migrazione di Mesh (reti)
Per danno ureterale si intende una lesione di continuo della parete dell’uretere con possibile fuoriuscita di fluido urinario in addome e spesso pertanto si associa a sintomi di peritonite. Può essere conseguente ad un danno termico o meccanico. Può essere necessaria una conferma radiologica contrastografica. Talvolta è risolvibile con il solo posizionamento di stent ureterale da mantenere in sede per alcune settimane/mesi altrimenti richiede un reintervento laparoscopico o laparotomico per toilette chirurgica e sutura o resezione (e reanastomosi o reimpianto) del segmento interessato. Anche in tal caso è necessario il posizionamento di stent ureterale e a seconda dei casi anche di catetere vescicale con permanenza in sede per qualche settimana. Per danno vescicale si intende una lesione di continuo della parete della vescica con possibile fuoriuscita di fluido urinario in addome e spesso pertanto si associa a sintomi di peritonite. Può essere conseguente ad un danno termico o meccanico. Talora può essere necessaria una conferma radiologica contrastografica. A volte in caso di lesioni molto piccole può risolversi spontaneamente con permanenza in sede di catetere vescicale per alcune settimane altrimenti richiede un reintervento laparoscopico o laparotomico per toilette chirurgica e sutura del segmento interessato. Anche in tal caso è necessario il posizionamento di catetere vescicale con permanenza in sede per qualche settimana.
La perforazione intestinale può verificarsi nella maggior parte dei casi entro pochi giorni dall’intervento. Consiste in una lesione di parete con conseguente possibile fuoriuscita in addome di contenuto intestinale e spesso pertanto si associa a sintomi di peritonite. È generalmente legata ad una sovradistensione delle anse intestinali e può essere conseguente ad un danno termico o meccanico. Richiede un reintervento laparoscopico o laparotomico per toilette chirurgica e sutura del segmento interessato qualora possibile spesso con necessità di stomia di protezione.
Per fistola si intende la neoformazione di un tramite di comunicazione anomalo tra due organi vicini ma normalmente separati può accadere tra intestino e vagina vescica e vagina o molto più raramente ancora tra intestino e vescica. Tale fenomeno comunque raro può verificarsi nell’immediato postoperatorio o anche più tardivamente. Può essere conseguenza di un danno termico meccanico infettivo/infiammatorio. In caso di fistola intestinale si può osservare l’emissione di aria e/o materiale fecaloide dalla vescica o dalla vagina in caso di fistola vescico vaginale si può osservare l’emissione vaginale di fluido urinario.
Talora può essere necessaria una conferma radiologica contrastografica. La risoluzione è generalmente chirurgica ma possono essere necessarie alcune settimane per la guarigione completa.
Per deiscenza della sutura vaginale si intende il cedimento parietale nella sede della sutura effettuata per la chiusura della cupola vaginale dopo isterectomia.
Tale fenomeno può verificarsi spontaneamente talora per sopraggiunti fenomeni infettivi o meccanicamente in seguito a rapporti sessuali soprattutto se la ripresa fosse più precoce di quanto consigliato (3 mesi). Se la lesione è di piccole dimensioni può risolversi spontaneamente con terapia medica altrimenti è necessario un reintervento con riparazione chirurgica per via vaginale o più raramente laparoscopica.
Danno neurologico. Le lesioni neurologiche permanenti sono rare ma più probabili in caso di chirurgia del parametrio per la fitta innervazione di tale area anatomica. Nonostante infatti vengano adottate sempre tecniche di chirurgia nerve sparing per minimizzare la possibilità di lesione delle strutture nervose la preservazione delle stesse non è sempre possibile soprattutto se interessate da patologia (per esempio endometriosi).
Ai fini del rischio di danno neurologico va considerato anche il potenziale ruolo della fibrosi postchirurgica in pazienti già sottoposte ad interventi ripetuti: la suddetta fibrosi alterando i normali piani anatomici rende la eventuale chirurgia successiva ancora più complessa e rischiosa.
Le Mesh (reti) utilizzate per la correzione dei prolassi uro-genitali possono raramente andare incontro ad infezione o erosione/migrazione. Nel caso di una non completa risoluzione farmacologica di tale complicanza postoperatoria talvolta può essere necessaria una ulteriore procedura chirurgica per la resezione o rimozione (parziale o completa) della rete stessa.