Patologie e Interventi

L’isteroscopia diagnostica è una tecnica endoscopica che consente la visualizzazione della cavità uterina mediante l’utilizzo di uno strumento chiamato isteroscopio. L’isteroscopio viene introdotto attraverso la vagina (in genere non è necessario l’utilizzo dello speculum) ed attraversa il canale cervicale. Introdotto all’interno dell’utero permette l’osservazione completa della cavità uterina. Attraverso un canale contenuto all’interno dell’isteroscopio viene spinta all’interno dell’utero della soluzione fisiologica che permette di distendere la cavità uterina e di controllare la sua morfologia. L’isteroscopia diagnostica non prevede anestesia ne generale ne locale in quanto è sostanzialmente indolore.
Con tale metodica diagnostica è possibile evidenziare patologie come:

• Endometrite (infiammazione dell’endometrio)
• Iperplasia (aumento dello spessore dell’endometrio)
• Malformazioni uterine (utero setto o bicorne)
• Sinechie (aderenze)
• Polipi
• Miomi
• Neoplasie

E’ il primo intervento di resezione isteroscopica nel quale si cimenta l’isteroscopista nel suo training di apprendimento. Apparentemente è il più semplice e spesso lo è.
I polipi uterini si dividono in polipi cervicali e polipi endometriali.
I primi possono essere rimossi ambulatorialmente.
I secondi invece trovano nella resezione isteroscopica il trattamento d’elezione, in quanto viene eseguita sotto visione diretta e ne permette l’asportazione completa, a differenza del curettage gravato da un’alta percentuale di insuccessi.
Non c’è bisogno di alcuna preparazione farmacologica; in età fertile è sufficiente operare in fase proliferativa.
La tecnica di resezione consiste nello slicing vale a dire nell’affettare il polipo a partire dalla sommità verso la base fino a reciderne la radice. A volte è possibile reciderlo in toto quando è peduncolato e non molto grande.

Il mioma è una massa benigna, singola o multipla, di tessuto fibro-muscolare che può svilupparsi sulla superficie esterna o nello spessore dell’utero fino a raggiungere la cavità uterina quando è molto profonda. Le sue dimensioni possono essere anche notevoli.

La miomectomia, cioè l’asportazione di uno o più fibromi (miomectomia multipla) è l’intervento chirurgico più conservativo per la cura di questa malattia e si pone l’obiettivo di ridare l’integrità anatomica e funzionale all’utero. I miomi o fibromi (termini analoghi) crescono creando sulla loro superficie una capsula che li delimita molto bene dal tessuto circostante e ne consente anche spesso un’agevole asportazione. Poiché il grado di interessamento intramurale del mioma sottomucoso è il fattore limitante principale di questa tecnica ed è una condizione che comporta un aumento della difficoltà dell’intervento, dei rischi di complicanze e di un non soddisfacente risultato chirurgico, è stata universalmente adottata una classificazione in tre gradi.

I miomi G0 (tipo 0) aggettano completamente nella cavità endometriale e non presentano estensione intramurale. Per questo motivo sono i più facilmente aggredibili indipendentemente dalle dimensioni ed il trattamento ha la più alta percentuale di successo e la più bassa di complicanze.
I miomi sottomucosi che prevalentemente aggettano nella cavità endometriale ma hanno una estensione nella parete miometriale che comunque è inferiore al 50 % del volume del mioma stesso vengono definiti di tipo 1 (G 1).
I miomi sottomucosi che aggettano per meno della metà del loro volume nella cavità endometriale e che hanno una estensione intramurale maggiore del 50 % vengono definiti di tipo 2 (G2).

In ogni caso lo spessore del miometrio compreso tra margine esterno del mioma e superficie sierosa dell’utero dovrebbe essere non inferiore a 5 mm. Questo spessore, chiamato margine libero miometriale, viene misurato ecograficamente durante lo studio preoperatorio della paziente. L’aumento del grado di estensione intramurale aumenta la durata dell’intervento, le difficoltà tecniche, il rischio di rimozione incompleta del tessuto miomatoso, il rischio di intravasazione (passaggio nel compartimento intravascolare della paziente del mezzo liquido di distensione lavaggio della cavità uterina), il rischio di perforazione uterina e di emorragia.

In alcuni casi può essere necessaria la somministrazione preventiva di alcuni farmaci detti analoghi del GnRH che, riducendo volume e vascolarizzazione del mioma, ne rendono più agevole e sicura la rimozione.

Le malformazioni uterine sono delle anomalie, di regola di natura congenita. Tali malformazioni in genere non causano problemi significativi ma, in una percentuale che si assesta intorno al 3%, possono essere causa di infertilità e/o di aborti spontanei ripetuti. Tra queste la presenza di una formazione fibrosa mediana che interessa tutta o in parte la cavità uterina e, raramente, la vagina è chiamata setto uterino.

Con la tecnica isteroscopica è possibile correggere questa malformazione ripristinando l’anatomia e la funzionalità uterina con un intervento denominato metroplastica.

Le sinechie sono aderenze fra le pareti della cavità di un organo, esito di pregressi traumi o eventi flogistici.
Possono essere endouterine o endocervicali, formatesi per esempio in occasione di interventi a carico della cavità uterina, curettage, raschiamento o IVG, chirurgia isteroscopica.

Le sinechie possono essere più o meno tenaci e diversa è la loro sintomatologia. Sono spesso causa di ipomenorrea cioè flusso mestruale scarso, o se particolarmente estese e tenaci causa di amenorrea o totale assenza di mestruazioni.
Da sole sono in grado di provocare sterilità, causando la stenosi del canale cervicale o della cavità uterina, impedendo così la progressione degli spermatozoi o l’eventuale impianto dell’ovocita.

Se la paziente desidera una gravidanza, ma ha difficoltà a concepire, la laparoscopia può permettere al medico di individuare e talora anche correggere la patologia.

Mediante la visione endoscopica, il chirurgo può verificare se le tube di Falloppio (attraverso cui passa l’uovo fecondato) sono pervie o meno.
Anche lo stato e la pervietà della fimbria, cioè la porzione più distale della tuba che serve alla captazione dell’ovocita, può essere correttamente evidenziata solo dalla laparoscopia.
Durante l’esame laparoscopico oltre alla normale visualizzazione di tutti gli organi pelvici coinvolti nella funzione riproduttiva (utero, tube, ovaio, peritoneo) alcune procedure vengono praticate di routine mentre altre sono eseguite solo se necessarie.

In particolare la cromosalpingoscopia viene sempre eseguita, essa consiste nell’iniettare, attraverso il canale cervicale e quindi dalla via vaginale, del colorante vitale (blue di metilene).
Si osserva il riempimento delle tube e il passaggio attraverso le fimbrie nel peritoneo. E’ in pratica una prova della pervietà tubarica ma non della funzionalità.
In casi estremi, nelle donne già candidate a tecniche di medicina della riproduzione (FIVET/ICSI), in cui la patologia ha compromesso in maniera irreversibile la funzionalità tubarica, vi è indicazione assoluta alla asportazione di una o entrambe le tube (salpingectomia).

Trattamento conservativo

• Biopsia ovarica
• Trattamento di vaporizzazione con Laser Diodi o CO2.
• Trattamento di vaporizzazione con Argon.
• Trattamento di vaporizzazione con Plasma-jet.
• Enucleazione di cisti ovariche o tubariche
• Enucleazione di cisti para-ovariche o para-tubariche
• Asportazione conservativa di gravidanza extrauterina
• Asportazione di fibromi ovarici
• Lisi di aderenze peri-ovariche o peri-tubariche
• Trattamento di idro-sactosalpinge o PID
• Drenaggio o asportazione di ascesso tubo-ovarico

Trattamento demolitivo

• Ovariectomia
• Salpingectomia
• Salpingectomia per gravidanza extrauterina
• Annessectomia

Rappresenta una delle migliori indicazioni alla laparoscopia chirurgica. Possono essere trattati brillantemente casi di endometriosi minima, lieve, moderata o severa, anche se presenti cisti endometriosiche o noduli di grosse dimensioni.
L’endometriosi é una malattia che colpisce milioni di donne, in età riproduttiva (3-10%), in tutto il mondo.
Essa è rara prima del menarca e tende a decrescere sensibilmente dopo la menopausa.
Il nome deriva dalla parola “endometrio”, cioè il tessuto che riveste la superficie interna dell’utero, e che cresce e successivamente si sfalda ogni mese durante il ciclo mestruale.

Nell’endometriosi, tessuto simile a quello endometriale, si localizza al di fuori dell’utero in altre aree del corpo.
In tali sedi il tessuto endometriale si sviluppa sotto forma di focolai superficiali, cisti, noduli infiltranti profondi, che si localizzano più frequentemente nella pelvi, interessando le ovaie, le tube, i legamenti uterini, l’area anatomica disposta lateralmente e/o dorsalmente all’utero (Parametrio) , l’area tra la vagina e il retto, la parete intestinale (sigma-retto), le vie urinarie (ureteri), la parete vescicale o il peritoneo.

Le sedi extra-pelviche più frequenti possono essere: canale inguinale, intestino tenue, appendice, valvola ileo-cecale, colon destro, diaframma, pleura, polmone, parete addominale (pregresse chirurgie).

I sintomi riscontrati più frequentemente in caso di endometriosi sono:

• dolori prima e durante le mestruazioni (dismenorrea)
• dolori durante i rapporti sessuali (dispareunia)
• dolore alla defecazione (dischezia)
• diarrea e/o stitichezza
• dolore alla minzione (disuria)
• dolore pelvico cronico
• sanguinamento nelle feci (ematochezia/rettorragia)
• sanguinamento nelle urine (ematuria)
• nausea/vomito
• irregolarità mestruali

Alcune donne con endometriosi possono anche non presentare alcun sintomo. L’infertilità colpisce il 30-40% circa delle donne con endometriosi ed é un esito comune con il progredire della malattia. L’intensità del dolore non é in rapporto all’estensione o alle dimensioni delle lesioni. Piccole formazioni (dette petecchiali) si sono rivelate essere più attive nella produzione di prostaglandine (sostanze che attivano i processi infiammatori); questo potrebbe spiegare la sintomatologia significativa che spesso accompagna la presenza di impianti piccoli. Le prostaglandine sono sostanze sintetizzate in tutto il corpo, implicate in numerose funzioni, e ritenute responsabili della maggior parte dei sintomi dell’endometriosi.
I sintomi spesso tendono a intensificarsi nel tempo, sebbene in alcuni casi si hanno cicli di remissione e ricorrenza.

La malattia Endometriosica deve sempre richiedere una stadiazione che puo’ essere pre-operatoria (da parte di Ecografisti o Radiologi esperti e dedicati) o intra-operatoria.

Esistono diverse Classificazioni.
La piu’ nota e’ la rAFS che suddivide la patologia in 4 Stadi.

Questa stadiazione non permette di correlare lo stadio alla complessita’ della malattia (soprattutto per le forme infiltranti profonde) e per questo motivo non e’ piu’ utilòizzata nei Centri di riferimento.

Le Stadiazioni ad oggi piu’ complete e maggiormente utilizzate sono la #Enzian Score e la AAGL 2021.

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Il mioma è una massa benigna, singola o multipla, di tessuto fibro-muscolare che può svilupparsi sulla superficie esterna o nello spessore dell’utero fino a raggiungere la cavità uterina quando è molto profonda. Le sue dimensioni possono essere anche notevoli.

La miomectomia, cioè l’asportazione di uno o più fibromi (miomectomia multipla) è l’intervento chirurgico più conservativo per la cura di questa malattia e si pone l’obiettivo di ridare l’integrità anatomica e funzionale all’utero. I miomi o fibromi (termini analoghi) crescono creando sulla loro superficie una capsula che li delimita molto bene dal tessuto circostante e ne consente anche spesso un’agevole asportazione. I noduli fibromiomatosi vengono poi rimossi dalla cavità addominale mediante l’utilizzo di un apposito strumento chiamato “morcellatore” che tritura i miomi rendendone possibile l’asportazione attraverso le piccole vie di accesso cutanee. Questo intervento a volte può richiedere un’incisione cutanea più grande (massimo 2 cm). Negli interventi di miomectomia per noduli di grosse dimensioni, è necessaria un’incisione più alta (qualche centimetro al di sopra dell’ombelico).

L’estrazione del mioma dalla cavità addominale avviene sempre con un sistema di morcellament eseguito all’interno di un sacchetto (endo-bag) per evitare i rischi di disseminazione e contaminazione.

E’ la loro grandezza, il numero talvolta elevato, la posizione che però talvolta determina la difficoltà dell’intervento. Questo tipo di intervento è caratterizzato da tempi molto differenti legati ovviamente al diversa complessità delle singole situazioni.

Con l’isterectomia per via laparoscopica può essere asportato completamente l’utero (se necessario anche le ovaie e le tube) anche di grosse dimensioni. Il manipolatore uterino utilizzato per eseguire l’isterectomia laparoscopica, è diverso da quello tradizionale. Presenta dimensioni maggiori ed una serie di valve siliconiche per concludere la deconnessione dell’utero senza perdere la pressione di gas all’interno dell’addome che altrimenti fuoriuscirebbe attraverso la vagina. L’utero, una volta deconnesso laparoscopicamente, viene asportato per via vaginale o attraverso un sacchetto (endo-bag) e la cupola della vagina viene chiusa con sutura continua. All’intervento di isterectomia si possono associare anche interventi di riparazione di difetti del pavimento pelvico (cistocele, uretrocele, rettocele) o interventi per la prevenzione del prolasso della cupola vaginale. Negli interventi di isterectomia per uteri di grosse dimensioni, è necessaria un’incisione più alta (qualche centimetro al di sopra dell’ombelico).

Le aderenze peritoneali rappresentano una delle principali cause (12%) delle sindromi dolorose addominali sub-occlusive ed occlusive che richiedono spesso molteplici interventi chirurgici con conseguente notevole impatto socio-economico legato alla maggiore incidenza della morbilità e mortalità. L’aumento dei pazienti con sindrome aderenziale è in rapporto inoltre con l’incremento della vita media e della sopravvivenza dopo interventi chirurgici resettivi per neoplasie addominali. Negli anni passati la sindrome aderenziale sintomatica era trattata per via laparotomica.
L’esecuzione di una nuova incisione chirurgica sull’addome del paziente finiva per innescare ancora una volta il meccanismo fisiopatologico responsabile della formazione delle aderenze. La diffusione delle tecniche laparoscopiche e l’affinamento delle sue possibilità terapeutiche, insieme ai risultati positivi ottenuti, ci porta a riconsiderare la problematica clinica della sindrome aderenziale nei suoi vari aspetti. Guardare con l’ottica laparoscopica nella cavità peritoneale di un soggetto con dolore addominale cronico, sfruttando questa tecnica, che vuole essere sia diagnostica sia terapeutica, significa migliorare la qualità di vita del paziente. I risultati per via laparoscopica sono eccellenti e permettono nella maggioranza dei casi di liberare completamente la pelvi.

Endoscopica Malzoni è l’unico Centro in Italia affiliato ad Adhesion Related Disorder (ARD) Education and Awareness, società che seleziona e coordina a livello mondiale i Centri più’ qualificati per il trattamento delle patologie connesse alle aderenze (www.adhesionrelateddisorder.com). A volte può essere necessario effettuare un ingresso nell’addome due dita al di sotto dell’arcata costale di sinistra lungo la sua linea mediana (Punto di Palmer). Controllare quindi con una miniottica (di 2 mm.) la presenza delle aderenze al di sotto dell’ombelico e solo sotto controllo visivo inserire il trocar ottico.

La perdita involontaria di urina (incontinenza) oggettivamente dimostrabile, costituisce un problema personale e sociale.
Invitando la paziente a tossire diverse volte a vescica piena, si può accertare se l’incontinenza esiste effettivamente. In questi casi si parla di stress incontinence o incontinenza da sforzo. Questa va distinta da un altro tipo di incontinenza dovuta ad iperattività del muscolo detrusore della vescica denominata urge incontinence. L’incontinenza da urgenza è la forma più comune nelle donne anziane.
L’urge incontinence beneficia di trattamenti farmacologici e comportamentali.
La stress incontinence necessita, specie se associata a prolasso degli organi pelvici, di trattamento chirurgico.

Fino a qualche anno fa il trattamento classico per la stress incontinence era la cosiddetta plastica (Colporrafia anteriore); questo intervento, tuttora molto praticato, ha una percentuale di successo bassa a lungo termine.
Le forme miste di incontinenza urinaria (stress incontinence associata ad urgence incontinence) vanno studiate caso per caso, ai fini di stabilire la terapia più efficace e sicura.

Altre opzioni chirurgiche sono:

• Intervento di Sling per via vaginale (T.V.T.-T.O.T. – T.V.T. secure etc.)
• Promontofissazione laparoscopica per prolasso uterino o della cupola vaginale
• Colposospensione laparoscopica sec. Mc Call
• Riparazione laparoscopica del difetto laterale del cistocele (Paravaginal repair)
• Riparazione laparoscopica del rettocele

Attualmente la laparoscopia viene sempre più frequentemente impiegata anche in campo oncologico nei centri di riferimento. La possibilità di effettuare la linfoadenectomia mediante la tecnica del linfonodo sentinella (la prima stazione linfonodale eventualmente interessata dalla patologia neoplastica) o la linfoadenectomia sistematica pelvica e/o para-aortica per via mini-invasiva  permette di  trattare i primi stadi di carcinoma della cervice uterina e dell’endometrio, associandola eventualmente ad isterectomia extrafasciale o definita radicale. E’ possibile ancora la stadiazione chirurgica del cancro dell’ovaio (primo stadio) o la valutazione della citoriducibilità’ negli stadi avanzati. I risultati chirurgici che si ottengono in termini di radicalità dell’intervento dal punto di vista oncologico, sono considerati, nei centri di riferimento, del tutto sovrapponibili a quelli della chirurgia tradizionale.

Le pazienti, oltre ai comuni benefici della laparoscopia, traggono anche un vantaggio oncologico, potendo in genere iniziare molto precocemente gli eventuali trattamenti adiuvanti (chemio o radioterapia).

In Centri Collegati al Malzoni Research Hospital e’ possibile eseguire con i medici del Centro di Chirurgia Pelvica Avanzata interventi in Chirurgia Robotica con l’ausilio del Robot Da Vinci Xi

Presso la nostra divisione vengono eseguiti routinariamente  interventi chirurgici per via vaginale o con il sistema V-NOTES.                                                                                                                                                                                                              Le indicazioni principali sono rappresentate da:

• Isterocele (prolasso uterino)
• Cistocele o cistouretrocele (prolasso vescicale)
• Incontinenza urinaria da sforzo (stress incontinence) da ipermobilità uretrale
• Incontinenza urinaria da urgenza
• Rettocele (prolasso rettale)
• Ipertrofia cervicale
• Cisti della ghiandola del Bartolini

Gli interventi possibili sono:

• Isterectomia vaginale con o senza asportazione delle ovaie/tube
• Riparazione delle strutture fasciali di sostegno nel comparto anteriore e/o posteriore con o senza mesh (rete protesica)
• Posizionamento di Sling (Banderelle protesiche) (TVT,TVT-0,TVS)
• Tracheloplastica o trachelectomia
• Marsupializzazione o escissione della cisti del Bartolini